Viêm cầu thận tăng sinh màng (MPGN): Nguyên nhân, cách điều trị

Viêm cầu thận tăng sinh màng là gì?

Viêm cầu thận tăng sinh màng là một nhóm bệnh tổn thương thận, được kết luận dựa trên kính hiển vi quang học, đặc trưng bởi sự gia tăng các tế bào trong cầu thận và sự dày lên lan tỏa của các thành mạch máu cầu thận. Biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu, với tiểu đạm (thường ở mức hội chứng thận hư), tăng huyết áp, tiểu máu từ cầu thận, và giảm chức năng thận. Giảm bổ thể (C3, C4) trong máu cũng thường gặp, nhưng không phải luôn luôn xuất hiện ở tất cả trường hợp.

Nhóm bệnh có tổn thương kiểu MPGN cũng có thể thấy ở một số bệnh không liên quan. Việc hiểu được cơ chế gây bệnh là rất quan trọng trong việc lựa chọn điều trị phù hợp.

Trước đây, viêm cầu thận tăng sinh màng (MPGN) là một thuật ngữ y khoa biểu thị một bệnh gây tổn thương cầu thận. Nhờ vào những hiểu biết mới, ngày nay, MPGN không được xem là một bệnh đơn lẻ mà là tập hợp một nhóm bệnh gây tổn thương cầu thận có xảy ra hiện tượng tăng sinh màng, bao gồm cả bệnh cầu thận C3.

Việc điều trị MPGN phụ thuộc vào bệnh nguyên gây ra tổn thương ở cầu thận. Đa số sang thương MPGN có sự lắng đọng các kháng thể, bổ thể, cũng như các phức hợp miễn dịch (thứ phát sau nhiễm trùng hoặc bệnh tự miễn), hoặc các kháng thể đơn dòng, hoặc do sự thay đổi của con đường hoạt hóa bổ thể. Có rất ít các trường hợp viêm cầu thận tăng sinh màng qua trung gian phức hợp miễn dịch (ICGN) không rõ nguyên nhân (vô căn). Bệnh thường gặp ở trẻ em và người trẻ, hiếm khi xuất hiện ở người lớn. (1)

Viêm cầu thận tăng sinh màng (MPGN) có mấy loại?

Viêm cầu thận tăng sinh màng (MPGN) trước đây được phân thành 3 loại, dựa trên vị trí của các lắng đọng trên kính hiển vi điện tử, gồm:

• Type I: lắng đọng cả kháng thể và C3 trong trung mô và dưới nội mô.
• Type II: bệnh lắng đọng dày đặc (Dense deposit disease – DDD) – lắng đọng dày đặc trong màng, chủ yếu là bổ thể.
• Type III: lắng đọng ở cả dưới biểu mô và dưới nội mô.

Tuy nhiên, đây là phân loại dựa trên các nền tảng nghiên cứu về viêm cầu thận tiến tăng sinh màng trước đây, đã không còn phù hợp với nhiều trường hợp MPGN do không dựa trên cơ chế sinh bệnh.

Những tiến bộ trong y học về cơ chế bệnh sinh của viêm cầu thận tăng sinh màng đã xây dựng nên một phân loại mới dựa trên sinh bệnh học. Phân loại mới này dựa trên kết quả miễn dịch huỳnh quang, các lắng đọng được phân loại cơ bản là kháng thể đơn dòng, kháng thể đa dòng và bổ thể, hoặc bổ thể ưu thế.

Dựa trên nền tảng của miễn dịch huỳnh quang, MPGN thường được chia thành 3 nhóm chính:

• Nhóm miễn dịch huỳnh quang âm tính.
• Nhóm bổ thể ưu thế.
• Nhóm kháng thể, có hoặc không có bổ thể.

Trong đó, MPGN có bổ thể ưu thế được chia ra thành 2 loại nhỏ, là:

• Bệnh thận C3.
• Bệnh thận C4.

Khi MPGN có kháng thể, bất kể là có bổ thể hay không, bác sĩ vẫn đánh giá tình trạng nhiễm trùng, bệnh tự miễn và bệnh kháng thể đơn dòng khi chẩn đoán. Nhóm bệnh bổ thể ưu thế cần được đánh giá về con đường hoạt hóa bổ thể. Ig hoặc C3 vết hoặc âm tính thì gợi ý bệnh huyết khối vi mạch (thrombotic microangiopathy – TMA).

Nên hiểu rằng, khi có sang thương MPGN nghĩa là đã và đang có một tổn thương nào đó ở vị trí khác, gồm bệnh cầu thận tăng sinh nội mô mao mạch, bệnh cầu thận tăng sinh trung mô và bệnh cầu thận hình liềm (viêm cầu thận tiến triển nhanh – RPGN).

Nguyên nhân gây viêm cầu thận tăng sinh màng (MPGN)

Nguyên nhân gây viêm cầu thận tăng sinh màng (MPGN) được xác định dựa trên phân loại cụ thể viêm cầu thận tăng sinh màng, bao gồm:

• Nhiễm trùng: nhiễm virus viêm gan B và C là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra ICGN (viêm cầu thận qua trung gian phức hợp miễn dịch), nhưng nhiễm khuẩn và protozoa cũng có thể gây ICGN.
• Bệnh tự miễn: ICGN có thể liên quan đến bệnh tự miễn, như là Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Sjogren, và viêm khớp dạng thấp.
• Vô căn: MPGN qua trung gian phức hợp miễn dịch (ICGN) không tìm ra nguyên nhân.
• Riêng viêm cầu thận lắng đọng C3 và C4 ưu thế, gần như chưa xác định được nguyên nhân. Cần có thêm các nghiên cứu nữa để xác định nguyên nhân gây bệnh.

Triệu chứng viêm cầu thận tăng sinh màng

Triệu chứng viêm cầu thận tăng sinh màng có thể biểu hiện theo một trong 4 cách sau:

• Hội chứng thận hư (40% – 70%).
• Hội chứng viêm thận cấp (20% – 30%).
• Protein niệu không triệu chứng và tiểu máu được phát hiện khi xét nghiệm nước tiểu thường quy (20% – 30%).
• Các đợt tiểu máu đại thể tái phát (10%– 20%).

Các triệu chứng cụ thể của viêm cầu thận tăng sinh màng có thể bao gồm:

• Máu trong nước tiểu (tiểu máu).
• Thay đổi trạng thái tinh thần như giảm sự tỉnh táo hoặc giảm khả năng tập trung.
• Nước tiểu đục.
• Nước tiểu sẫm màu (màu khói, coca hoặc trà).
• Giảm thể tích nước tiểu (tiểu ít hơn).
• Sưng (phù nề) bất kỳ bộ phận nào của cơ thể.

Ngoài ra, còn có các triệu chứng nghiêm trọng khác, nhưng không phải trường hợp nào cũng biểu hiện, gồm:

• Nhiễm trùng đường hô hấp có thể xảy ra trước khi chẩn đoán, thường xuất hiện ở 50% các trường hợp viêm cầu thận tăng sinh màng.
• Tăng huyết áp được phát hiện ở 1/3 số ca mắc MPGN nhưng xảy ra thường xuyên hơn khi bệnh tiến triển.
• Rối loạn chức năng thận xảy ra ở dưới 50% trường hợp.
• Thiếu máu.

Nguy cơ viêm cầu thận tăng sinh màng

1. Ai có nguy cơ?

Trẻ em và người trẻ, cả nam lẫn nữ là đối tượng có nguy cơ cao mắc viêm cầu thận tăng sinh màng. Ở trẻ em, MPGN thường vô căn, trong khi ở người lớn, MPGN thường liên quan đến bệnh tự miễn (lupus ban đỏ), nhiễm trùng mạn tính (viêm gan B và thường gặp hơn là viêm gan C), bệnh lắng đọng kháng thể đơn dòng và bệnh di truyền.

2. Yếu tố làm tăng nguy cơ

Các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc viêm cầu thận tăng sinh màng bao gồm: (2)

• Tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh thận.
• Dùng một số loại thuốc.
• Tiếp xúc với chất độc cụ thể.
• Bị nhiễm một số loại virus (như liên cầu khuẩn) hoặc nhiễm trùng do vi khuẩn (viêm nội tâm mạc do vi khuẩn).

Tìm hiểu thêm: Viêm cầu thận có di truyền không?

Viêm cầu thận tăng sinh màng có nguy hiểm không?

Viêm cầu thận tăng sinh màng nguy hiểm. Bệnh có thể gây mất chức năng thận do hệ thống miễn dịch làm tổn thương các cầu thận (bộ lọc máu của thận), khiến chúng mất khả năng loại bỏ chất thải và nước dư thừa. Máu và protein cũng có thể bị mất qua nước tiểu dẫn đến hội chứng thận hư.

Tiên lượng điều trị viêm cầu thận tăng sinh màng tốt, nếu tình trạng gây viêm cầu thận tăng sinh màng thứ phát được điều trị thành công. Giống như các rối loạn cầu thận khác, kết quả có xu hướng xấu đi nếu người bệnh có protein niệu ở mức thận hư.

Phương pháp chẩn đoán viêm cầu thận tăng sinh màng

Phương pháp chẩn đoán viêm cầu thận tăng sinh màng rất phức tạp, vì bác sĩ lâm sàng cần phân tích nhiều khía cạnh sức khỏe và tìm từng dạng bệnh khi người bệnh xuất hiện triệu chứng hoặc nghi ngờ mắc viêm cầu thận tăng sinh màng, cụ thể như sau:

1. Tìm từng nguyên nhân gây viêm cầu thận qua trung gian phức hợp miễn dịch (ICGN) theo từng dạng bệnh

Đầu tiên, bác sĩ lâm sàng cần xem xét tình trạng nhiễm virus như HBV (viêm gan B), HCV (viêm gan C), nhiễm khuẩn mạn tính (viêm nội tâm mạc, viêm thận shunt, áp xe thận), nhiễm nấm và nhiễm ký sinh trùng (sán máng, sán dây, sốt rét). Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Streptococcus (liên cầu khuẩn) đối với các trường hợp mới nhiễm trùng gần đây.

Sau đó, kiểm tra các bệnh tự miễn như lupus (nhất là trong pha mạn tính của bệnh viêm thận lupus), hội chứng Sjogren hoặc viêm khớp dạng thấp. Bên cạnh bệnh tự miễn, bất thường miễn dịch có thể khởi phát ICGN (viêm cầu thận qua trung gian phức hợp miễn dịch) có thể có liên quan đến bệnh ác tính. Vì vậy, cần đảm bảo việc tầm soát ung thư theo tuổi khi chẩn đoán viêm cầu thận tăng sinh màng.

2. Tìm bệnh huyết học ác tính khi người bệnh có viêm cầu thận lắng đọng kháng thể đơn dòng

Các trường hợp có bệnh cầu thận tăng sinh lắng đọng kháng thể đơn dòng (proliferative GN with monoclonal Ig deposits – PGNMID), đã xác định chẩn đoán bằng miễn dịch huỳnh quang, nên được kiểm tra đầy đủ bệnh huyết học ác tính hoặc những rối loạn lympho bào, tương bào tiềm ẩn, không liên quan đến tuổi, bao gồm:

• Điện di đạm máu và nước tiểu.
• Miễn dịch cố định máu và nước tiểu.
• Đo mức độ chuỗi nhẹ tự do trong huyết thanh.
• Hội chẩn chuyên khoa huyết học để đánh giá thêm liệu có sự hiện diện của tế bào B, tương bào sản xuất ra kháng thể đơn dòng hay không.

3. Nếu vẫn không tìm được nguyên nhân cho ICGN, đánh giá sự mất điều hòa bổ thể và nguyên nhân của sự mất điều hòa đó

Nếu vẫn không tìm được nguyên nhân cho viêm cầu thận tăng sinh màng qua trung gian phức hợp miễn dịch (ICGN), cần tìm nguyên nhân gây mất điều hòa bổ thể. Các nghiên cứu trước đây mô tả C3G (viêm cầu thận C3) điển hình có thể là “kẻ giấu mặt” gây ra ICGN vì có nhiều kháng thể có thể đang hiện diện trong khi có sự khởi phát bệnh do nhiễm trùng tại thời điểm sinh thiết thận.

4. Loại trừ viêm cầu thận liên quan đến nhiễm trùng hoặc viêm cầu thận hậu nhiễm trước khi chẩn đoán bệnh cầu thận C3 (C3G)

Cả viêm cầu thận liên quan đến nhiễm trùng (có tình trạng nhiễm trùng tiến triển) và viêm cầu thận hậu nhiễm trùng (tình trạng nhiễm trùng trước đây và nay đã hồi phục) đều được cho là không tái phát, quá trình điều trị bệnh cấp tính cần theo dõi một khoảng thời gian nhất định.

Điều trị tốt nhất là tập trung vào điều trị nhiễm trùng và nâng đỡ chức năng thận (bảo tồn chức năng thận). Ức chế miễn dịch thường không cần trừ khi bệnh nặng (chức năng thận giảm nhanh và tiến triển hoặc bệnh cầu thận liềm thể) và chỉ dùng sau khi đã kiểm soát được nhiễm trùng. Cho nên cần được chẩn đoán loại trừ để có phác đồ điều trị phù hợp.

5. Tìm protein đơn dòng ở những bệnh nhân trên 50 tuổi lần đầu được chẩn đoán C3G

Thể bệnh C3G điển hình là một bệnh của trẻ em và người trẻ, liên quan đến tự kháng thể (gây viêm thận) qua trung gian mất điều hòa hệ thống enzyme do thay đổi con đường hoạt hóa bổ thể, hoặc những protein bổ thể quan trọng khác. Ít nhiều làm đột biến các gen mã hóa cho Yếu tố H, Yếu tố I, các bổ thể Yếu tố H liên quan đến protein hoặc C3.

Ở các trường hợp người bệnh ngoài 50 tuổi bị C3G, tần suất bệnh kháng thể đơn dòng là 31% – 83%, trong khi bệnh C3G có protein đơn dòng lưu hành thỉnh thoảng được ghi nhận ở những người bệnh từ 20 – 47 tuổi, chứng tỏ bệnh này ảnh hưởng đến nhiều lứa tuổi khác nhau. Sự ghi nhận về mặt dịch tễ cho thấy vai trò quan trọng của việc chẩn đoán bệnh kháng thể đơn dòng gây ra C3G thường bị thiếu ở hầu hết các trường hợp viêm cầu thận tăng sinh màng trước đó.

Cách điều trị viêm cầu thận tăng sinh màng

Cách điều trị viêm cầu thận tăng sinh màng phải được cá thể hóa dựa trên quá trình chẩn đoán phức tạp của các trường hợp bệnh cụ thể. Quyết định điều trị thường bị ảnh hưởng và quyết định bởi độ nặng của tiểu đạm và mức độ suy giảm năng thận. Cụ thể bác sĩ sẽ tiến hành lên các phác đồ điều trị dựa trên đặc tính từng loại viêm cầu thận, gồm:

1. Điều trị viêm cầu thận tăng sinh màng qua trung gian phức hợp miễn dịch (ICGN)

1.1 Điều trị tập trung vào giai đoạn bệnh

Các trường hợp viêm cầu thận tăng sinh màng qua trung gian phức hợp miễn dịch (ICGN) đã xác định được nguyên nhân sau quá trình chẩn đoán phức tạp, được chỉ định điều trị tập trung, tùy vào giai đoạn bệnh. Sau khi xác định được yếu tố khởi phát của ICGN, điều trị hiệu quả nhất là điều trị bệnh nguyên phát. Hơn nữa, tất cả những trường hợp có ICGN thường có đáp ứng với phác đồ điều trị nội khoa cụ thể, được xem xét dựa trên từng trường hợp bệnh.

1.2 Điều trị nâng đỡ (điều trị bảo tồn) và xem xét cẩn thận khi sử dụng liệu pháp miễn dịch

Điều trị nâng đỡ và xem xét cẩn thận khi sử dụng liệu pháp miễn dịch cho trường hợp ICGN “yên lặng”, vô căn hay có liên quan đến một bệnh nguyên phát. Trường hợp có bệnh “yên lặng” (viêm cầu thận tăng sinh màng không có triệu chứng) có thể bệnh đã bước sang giai đoạn sau của tình trạng viêm cấp hoặc tình trạng viêm đã giảm. Những bệnh như vậy có thể có biểu hiện không rõ ràng trên cặn lắng nước tiểu, tiểu đạm và creatinin máu. Bệnh này nên đơn điều trị với thuốc ức chế hệ RAS, trừ khi sinh thiết thận cho thấy tình trạng viêm đang hoạt động.

Các trường hợp có bệnh thận tiến triển và xơ hóa ống kẽ thận nặng trên sinh thiết thận thường không đáp ứng khi điều trị với ức chế miễn dịch thậm chí khi vẫn có tình trạng viêm đang hoạt động trong thận. Vì vậy, việc tìm những dấu hiệu cho thấy tình trạng mạn tính kéo dài trên sinh thiết thận có thể sẽ giúp ích rất nhiều trong việc quyết định điều trị ức chế miễn dịch hay không.

1.3 Điều trị nâng đỡ với đơn trị liệu thuốc ức chế hệ RAS

Được chỉ định cho các trường hợp cho viêm cầu thận tăng sinh màng vô căn, tiểu đạm < 3,5g/24h, không đủ tiêu chuẩn hội chứng thận hư, chức năng thận bình thường. Hiện không có bằng chứng nào ủng hộ việc điều trị ức chế miễn dịch ở người lớn. Nếu như cho rằng đang có bệnh tiến triển, bác sĩ chuyên khoa Nội thận – Lọc máu khuyến cáo theo dõi xét nghiệm creatinin, đạm niệu và tổng phân tích nước tiểu sau đó mới lựa chọn phương án điều trị phù hợp.

Tương tự, không có dữ liệu về tiêu chuẩn để khởi trị với ức chế miễn dịch để điều trị ICGN (theo phân loại mới) ở trẻ em không có biểu hiện của hội chứng thận hư. Thuốc ức chế miễn dịch liều thấp nên được điều trị ở người lớn có tiểu đạm và MMF thay vì sử dụng các liệu pháp nội khoa, điều trị không có corticoid.

1.4 Điều trị corticoid giới hạn

Điều trị corticoid giới hạn được chỉ định dùng cho các trường hợp viêm cầu thận tăng sinh màng vô căn, tiểu đạm ở mức hội chứng thận hư, creatinin máu bình thường hoặc gần như bình thường. Prednisone (hoặc các thuốc tương đồng) nên bắt đầu ở mức liều thấp trong 12 – 16 tuần.

Nếu đáp ứng điều trị, giảm liều Prednison từ từ đến liều cách ngày (1 ngày dùng thuốc 1 ngày ngưng dùng) trong 6 – 8 tháng. Nếu đạm niệu giảm < 30% sau 12 – 16 tuần, bác sĩ sẽ giảm liều và ngừng hẳn Prednison. Trường hợp có chống chỉ định với corticoid hoặc không muốn dùng corticoid có thể điều trị với thuốc ức chế Calcineurin.

1.5 Điều trị kết hợp corticoid và ức chế miễn dịch để hỗ trợ điều trị

Điều trị kết hợp corticoid và ức chế miễn dịch để hỗ trợ điều trị được dùng cho các trường hợp cầu thận tăng sinh màng qua trung gian phức hợp miễn dịch (ICGN) vô căn, có bất thường chức năng thận (không liên quan đến liềm thể), bất thường cặn lắng nước tiểu, có hoặc không có tiểu đạm mức hội chứng thận hư.

Các trường hợp có chức năng thận xấu hơn hoặc đạm niệu giảm <30% sau 12 – 16 tuần điều trị bằng Prednison được xem là đáp ứng điều trị không đầy đủ. Bác sĩ tiến hành giảm liều Prednison và thêm MMF. Nếu sau 6 – 12 tháng điều trị kết hợp, không cải thiện chức năng thận, tiểu máu, hoặc tiểu đạm, thì ngưng điều trị và xem xét sinh thiết lại. Nếu kết quả sinh thiết vẫn ghi nhận viêm cầu thận đang hoạt động, xem xét dùng cyclophosphamide hoặc rituximab.

Khởi trị với cyclophosphamide đường uống mỗi ngày kết hợp với prednison trong 3 – 6 tháng. Liều cyclophosphamide nên giảm xuống thấp hơn bình thường nếu điều trị ở người già (>60 tuổi) và chỉnh liều theo chức năng thận.

Ở người lớn, khởi trị thay thế với rituximab sau 6 tháng thì giảm liều. Các trường hợp viêm cầu thận tăng sinh màng vẫn hoạt động kéo dài dù đã điều trị ít nhất 6 tháng với MMF kèm theo prednison liều thấp hoặc sau 3 – 6 tháng sử dụng cyclophosphamide đường uống mỗi ngày kèm theo prednisone hoặc rituximab không đáp ứng, thì ngưng corticoid và ức chế miễn dịch, bắt đầu chuyển sang điều trị nâng đỡ.

1.6 Điều trị liều cao bằng corticoid kết hợp cyclophosphomide

Ở các trường hợp có ICGN vô căn, liềm thể tiến triển nhanh, thì điều trị với liều cao corticoid và cyclophosphomide. Tiến hành khởi trị với methylprednisolone truyền tĩnh mạch, sau đó dùng corticoid đường uống và cyclophosphamide đường uống, sử dụng phác đồ tương tự với những trường hợp viêm mạch máu liên quan đến kháng thể ANCA.

2. Điều trị bệnh cầu thận C3 (glomerulopathy – C3G)

Chiến lược điều trị tối ưu cho bệnh C3G tới nay chưa có. Các chuyên gia khuyến khích các phương pháp điều trị hỗ trợ thường thấy, cũng như điều trị ức chế miễn dịch trong thể bệnh trung bình – nặng, có sự tăng sinh trên trung bình trên sinh thiết thận và đạm niệu (>2g/24h).

Khi không có bệnh kháng thể đơn dòng, bệnh C3G thể trung bình đến nặng nên được bắt đầu điều trị với MMF kèm với corticoid. Nếu thất bại, xem xét sử dụng eculuzumab điều trị bệnh C3G có đạm niệu >1g/24h và có tiểu máu hoặc có suy giảm chức năng thận trong ít nhất 6 tháng. Hiệu quả của điều trị ức chế miễn dịch trong bệnh C3G khác nhau. Vì không có những bằng chứng rõ ràng, việc sử dụng eculizumab có thể được cân nhắc ở những trường hợp có bệnh tiến triển thất bại với những điều trị khác.

3. Các trường hợp không đáp ứng điều trị nói chung

Đối với các trường hợp không đáp ứng điều trị nói chung, các bác sĩ chuyên khoa và bác sĩ lâm sàng tiến hành hội chẩn, để lựa chọn các phương pháp điều trị bảo tồn tốt nhất cho người bệnh, có thể can thiệp điều trị bằng lọc máu nếu cần thiết.

Hướng dẫn sinh hoạt và phòng ngừa MPGN

Hướng dẫn sinh hoạt cho người bệnh MPGN chính là tuân thủ các chỉ định của bác sĩ về dùng thuốc và áp dụng chế độ ăn ít chất đạm (protein). Chế độ ăn ít muối có thể giúp giảm sưng tấy. Bác sĩ thận học, dinh dưỡng về thận có thể đưa ra lời khuyên và theo dõi những thay đổi trong chế độ ăn uống hàng ngày của từng trường hợp.

Phòng ngừa MPGN gần như là không thể, vì không phải nguyên nhân nào gây viêm cầu thận tăng sinh màng cũng có thể phòng ngừa được. Tuy nhiên, ngăn ngừa nhiễm trùng như viêm gan hoặc kiểm soát các bệnh như lupus có thể giúp ngăn ngừa MPGN. Xét nghiệm định kỳ chức năng thận để phát hiện sớm các bất thường và tầm soát viêm cầu thận tăng sinh màng một cách hiệu quả.

Hy vọng với những thông tin bài viết vừa chia sẻ đã giúp bạn hiểu thêm về bệnh viêm cầu thận tăng sinh màng (MPGN). Xây dựng thói quen sống và chế độ dinh dưỡng lành mạnh, kiểm tra sức khỏe thận định kỳ để phát hiện và điều trị sớm các tình trạng viêm cầu thận nói chung và viêm cầu thận tăng sinh màng nói riêng.